县医院门庭若市，乡医院门可罗雀：分级诊疗强基层靠什...

孑影吟风

　　在讨论分级诊疗和强基层问题时，有一种观点认为把协和教授的诊室搬到社区就能解决问题。另一种观点则认为，业务模式不同，人挪地方，人才也就未必是人才。并举例，北京某大医院医生55岁退休，然后被聘到民营医院，有时一天看不了两个病人。这样看来强基层并不是简简单单“人”的事，还得有适合“人干事”的支持系统——平台。
　　2003年江苏省沭阳县人民医院成为全国第一家被拍卖的县级医院，全国第一个改制的县医院。之后，全国的许多地方医院改制风起云涌，以致刮起了一股“卖医院”的旋风，卖医院成了改革的代名词，“一卖就活”“一卖了之”盛行。自此以后，基层医院一直走下坡路。
　　之前卫生院的门诊量可观，还有住院和留观，像个医院，名字也多以某某医院命名。之后，以经济发达的江苏省为例，苏南某些县市的卫生院被改制，甚至不再保留。有本事和有门路的医生纷纷逃离。近些年，医改一步步深化，不走回头路，一些被卖的乡镇卫生院被政府回购，城市乡村社区卫生服务中心(站)的建设遍地开花，如火如荼，一步到位提前实现了城乡一体化。以致省里搞规范化、标准化卫生院创建时，这些地方早已不见卫生院的踪影，不得不匆匆忙忙在社区卫生服务中心边上增挂卫生院牌子(只有形式没有任何法律手续，但经过政府有关部门默许)。而其实社区卫生服务中心和卫生院是有明显区别的。
　　自从卫生院变成社区卫生服务中心后，政府投入的多了，医疗功能等却一再弱化，病房被撤销，门诊则能推则推(做多做少收入一个样，做多易错，反而扣钱，不如少做或不做)，以致门可罗雀，主要的精力集中在所谓的大卫生和不出事就好。在这样的情况下，县医院不断扩张，越来越多的县医院都叫医疗中心了，床位从千张左右增加到数千张，医院等级从二级甲等到三级乙等，甚至要争取三级甲等，门诊量从几十万飙升到百余万，甚至数百万，门庭若市，一床难求。县域的老百姓本来在家门口就能解决的问题，现在要跑县城，虽然交通比原来方便了，但看病越来越难，越来越贵。
　　基层难以留住病人是一个累积的过程，牵涉方方面面，但其根本原因是老百姓对基层医院失去了信任，基层医院缺少老百姓信得过的医生，老百姓怕把自己的健康给耽误了。目前，基层医院的现状如上所述，县医院一家独大，其他医院是设备、药品等不齐，待遇差，留不住好医生。其实，老百姓的要求并不是很高，他们心目中信得过的好医生无非是：技术不用顶尖，但需要有扎实的医学基本功和良好的医德，能解决常见病多发病，能识别出自己处理不了的病，帮助联系上级医院，及时转诊，服务热情，有奉献精神，“接得下，转得出，上得门”。
　　强基层如果没有老百姓自己信任的医生，单靠上级医院派医生或者卫生支农只能是一厢情愿，是不可能解决问题的。上级医院医生晋升前强制下基层也好，卫生支农也罢，因为都是被动要求而不是发自内心的主动为之，前者基本是挂名造假，后者也是形式为多，看着蛮热闹，但不能解决根本问题。因为都是临时和短期行为，任务观念、走过场，都有自己的小九九，缺乏扎根思想和长远目标，与老百姓难以建立信任和长期医疗关系。更何况基层的条件常常让上级医院的专家水土不服，无法放开手脚、施展才华，有的甚至束手无策。三甲医院的专家，习惯于仪器设备各种检查检验，团队配合，一旦离开，许多疾病就不敢诊断了。医联体、医疗集团等形式从目前的情况看，也仅仅是上级医院画地为牢、抢占地盘、垄断病人的一个手段，不是真正意义上的分级诊疗。
　　现在最大的问题是如何让基层医院和医生得到老百姓的信任。靠行政命令和喊口号显然是不可能赢得信任的。必须依靠政府的力量，这无疑是最重要的，需要同时重视人的培养和支持人干事的平台的建设。在医生培养和留得住上下真功夫。给他们尊重和到位的待遇，创造发展平台，个人发展机会。医生的名声是干出来的，如果能创造条件留住医生，只须待以时日，从点滴着手，从严处要求，经常地、不断地、努力地去做，做好了，病人就能信任你。由病家口耳相传，逐渐广为人知。
　　医生的同质性是追求的目标，谁都希望有“家门口的协和医院”，但在现实的国情下无法超越，只能“乡下狮子乡下调”，先解决实际问题和紧迫问题，再稳步提升。在医疗设备、材料药品等硬件上，根据当地的实际情况，结合群众的需要配置到位。再加上分级诊疗设计思路的层次化、政策层面费用报销比例差异化等的引导。这样，就可在很大程度上影响患者的就诊选择，老百姓第一时间就愿意选择家门口的社区医院。信任在诊治疾病的过程中逐步建立，病人的分流自然水到渠成。
　　分级诊疗是方向，但要变成老百姓的自觉行动不可能一蹴而就，一定有一个较长的路要走。分级诊疗的推行依靠自愿，难!强制，也难!靠自愿，积习一时难改，可能无法推开;强制，可以强势推进，但往往引发民怨，导致社会不稳定。但没有强制就难有分级诊疗，分级必须从强制开始，关键是这个度如何把握?实践出真知，只能依靠在实践中摸索，不断总结经验，找到平衡点。