揭秘湖南湘潭县妇幼保健院产妇死亡真相！

冬林

　　近两天，一个爆炸性的新闻在网上疯狂的传播，我想看完这篇微博，绝大多数人都会眼前出现这样一个悲惨的场景，不论其报道是否失实，到底谁对谁错，我们不禁奇怪为什么只是一个普通的剖腹产为何会危及生命?下面小编为大家科普一下：
　　患者的死亡原因是什么?
　　羊水栓塞。
　　羊水栓塞在医学界绝对是一个可怕的词，因为它太有名了!
　　羊水栓塞就是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环。由于羊水中含有各种各样的污染物质和促凝成分，既可以直接阻塞血管，又可以作为强凝物质引起急性肺栓塞和严重休克。并可导致弥散性血管内凝血，使产妇发生不可控制的大出血;而其他污染物质进入血液，则会引发全身大面积急性感染、导致肾衰竭。


　　微博原文
　　羊水栓塞发生率只有约两万分之一，但目前为止，没有准确可靠的预防和预测手段，它根本不可能像患者家属所说的“提前查出来”!而它一旦发生，孕妇和胎儿死亡率高达80%，可以和埃博拉病毒比肩。
　　羊水栓塞，对于孕产妇而言，属于“恶魔的抽签”，虽然中签率极低，但一旦抽中这个恶魔之签，结局就是九死一生。限于医学发展的水平，目前为止，医生对此并没有太好的办法。
　　这名张姓产妇，就不幸抽到了这样一个恶魔之签。从媒体的报道看，从中午12点多产妇出现羊水栓塞症状，到晚上9点多，整整9个小时的时间，医院的医疗团队在副院长的现场指挥下，对产妇进行了长时间的不遗余力的抢救。期间请上级医院专家到场指导，但是最终无力回天。
　　需要指出的是，医院对家属提出的切除子宫的方案，是一个有可能控制出血，为患者争取一线生机的机会。遗憾的是，家属因为担心不能生二胎拒绝了医生的建议，并提出转院。最终仍然患者死亡了!
　　那么羊水栓塞到底能不能治愈?能不能提前预知?
　　需要很有经验的医生才在早期发现羊水栓塞，晚期诊断出羊水栓塞抢救非常难而且预后非常不好。羊水栓塞发病率很低，死亡率却相当高;和顺产，剖腹产没有太大关系。
　　“羊水栓塞”就是大量羊水进入孕妇的血液中，因而造成栓塞现象，并大量消耗掉凝血因子，造成凝血能力消失，使产妇发生休克及大量出血后死亡。由於这种情形无法事先预防或事先得知，使产妇死亡率高达90%以上。
　　当产妇发生“羊水栓塞”时，即使输入凝血因子进入产妇体内，也会马上持续消耗掉，因此，医师最常用的治疗方法，就是为产妇输入大量鲜血，但纵使如此，也常无法矫正这种血流不止的现象及循环衰竭。因此“羊水栓塞”是所有妇产科医师的梦靥，因其变化性相当快，产妇往往在短短几分钟内就丧失了生命。“羊水栓塞”也有救活的例子，是因为其程度较轻微。
　　羊水为什麼会跑到孕妇的血液中而造成大祸呢?
　　正常孕妇的羊水是位於子宫与胎儿之间，胎儿与羊水都在子宫内，羊水围绕在胎儿的周围。正常的生产过程中，子宫颈张开后，羊水会与胎儿一样，经过阴道分娩出来，羊水在被排出来之前，是被完整保护在羊膜腔内，与子宫肌肉层是隔开的，但如果隔开子宫与羊水的羊膜及胎盘破裂了，子宫表面又有裂痕，使血管暴露出来，羊水就有机会进入孕妇的血液循环，在孕妇体内诱发一连串可怕的反应，这种反应有人提出是一种类似严重过敏反应一样，其严重程度因人而异，也会因进入的量与质而异。
　　有一个动物实验：如果羊水中含有胎便打入狗的血液循环，死亡率非常非常地高，而把清澈的羊水打入狗的血液循环，其死亡率就低狠多。造成子宫表面裂痕的原因，可能是自发性的，例如子宫收缩引起，因此经产妇比初产妇有更多的机率，也有可能是人为的，例如剖腹生产时子宫切开及使用产钳协助胎儿娩出等等。
　　以下为医生所写的相关文章：
　　关于羊水栓塞的个人见解
　　白衣咸饭 发布于2014年8月13日 19:21 新浪博客
　　关于羊水栓塞的个人见解
　　昨晚为抢救一个羊水栓塞的患者，几乎一夜未眠，上午还做了2台手术，中午本想睡一会儿，但又被电话吵醒。现在一点睡意都没有，发现微博上对于湘潭县妇幼保健院一患者因羊水栓塞而未抢救成功，吵得很热闹。前不久@俞敏洪 先生转发了昆明新东方英语学校的一位教师，因怀疑羊水栓塞而未救治成功的报道，想就我个人的理解写点东西。望对这个问题有兴趣的读者有所帮助。个人观点与我现在或曾经就职的医院都无关，希望读者明鉴。
　　羊水栓塞顾名思义就是胎儿羊膜腔内的物资进入到母亲的血液后，羊水内的有形物质如胎儿的上皮细胞(主要是鳞状细胞)、毳毛等堵塞于患者的肺动脉内，引起患者的肺动脉(强烈)痉挛，使得肺动脉压急剧升高后导致患者发生的一系列病理生理变化，如呼吸困难;羊水内的物质刺激患者体内的血凝系统，消耗纤维蛋白原，从而产生不可以逆转的大出血;有效血循环量减少以及微血管栓塞后急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血，最后导致患者死亡这样一个过程。部分救治成功的患者，大脑也往往因缺氧而遗留神经系统后遗症状。
　　羊水栓塞虽然多见于妊娠足月的妇女，但中期妊娠引产也可以发生羊水栓塞。不过这类羊水栓塞患者的预后一般都比较好。由于有科学家将羊水注入实验动物血液内，并未观察到实验动物发生羊水栓塞;临床实践过程中，积极地抗过敏反应，抢救常常能成功。所谓我个人认为羊水栓塞实际上是羊水过敏。中期妊娠时由于羊水内的致敏原还不是很强烈，所以中孕引产患者发生羊水栓塞后，症状往往较轻，预后也较好。尽管有些专业人士认为这是一个过敏反应，但学术界还是将之称之为羊水栓塞。对此，本人也只好随大流了。
　　该病及其少见，在大约2000-20000个孕妇中，才可以见到一例羊水栓塞。这个发生率的诊断“误差”相当大。严格的说，羊水栓塞的诊断必须在肺动脉内找到栓子才能诊断，但这个诊断是尸检!而现实中的诊断，多以临床诊断为依据，根据临床诊断进行抢救。由于羊水栓塞病情凶险，起病急、发展快，病情变化迅速，稍有不慎，患者就失去了一条生命，所以我对下级医师的一条口头禅是：宁可误诊，不可误治!
　　我第一次接触这个病是在做总住院的时候。那天我主刀对一对双胞胎做剖宫产。在取出第一个胎儿后，患者突然对我说，她“不行了，喘不上气”，麻醉师发现患者血压立即从120/80 mmHg下降到70/30mmHg。不过这是麻醉单上记录的血压，实际上麻醉师当时以为他用错了药，所以“包庇”了一下自己。他后来告诉我说，实际血压是40/0 mmHg。当时这位麻醉师是位进修医师，听说是羊水栓塞后立即慌了手脚，不知道该怎么办。我立即叫他把隔壁的老郭叫过来。老郭是位老麻醉师，马上给患者静脉注射地塞米松20mg，同时给予患者高频给氧。整个过程不到2分钟，患者的血压也逐渐恢复正常。我顺利的取出了第二个胎儿。按照规定，我把上级医师找来后，上级医师说：“病人情况这么好(暗指患者没有大出血)，会是羊水栓塞吗?”过了好久，才交代我说：抽10mL血查找羊水成分，然后，她就走了。连子宫是否要缝起来都要我独立决定。我当初才是一位住院医师，想起来也真的是心寒。
　　那天我在手术室守了那个病人一夜，结果什么也没有发生。次日早上我们把那管血送检时，发现血液上方有一层厚厚的白色的东西，也不知道是怎么回事。年轻的时候容易疲劳，下班后我就回宿舍睡觉去了。
　　后来听说下午4点多钟，患者再次发生了呼吸困难、血压下降等情况。病房的同行们照瓢画葫芦，结果患者再次脱离了危险。过了几天，病理检查显示：1，血液标本中找到了鳞状上皮细胞(点评：母体血液内是不可能有鳞状上皮细胞的，只能是胎儿的);2：血压涂片苏丹III染色阳性(点评：说明有脂肪，这里我们理解为胎脂)。这两个证据确凿无疑的将患者的羊水成分定格在了其母体血液内。因此，尽管没有发生产后大出血和弥漫性血管内凝血等情况，但根据患者的临床表现和这两条证据，诊断是成立的。由于羊水栓塞抢救成功的先例十分罕见，因此，这例患者当年被评为医院科技成果“四等奖”。虽然我是这个抢救成功病例的最重要当事人，但奖状上却没有我的名字。从这件事我认识到我的这个上级，也是后来我回国时候的科主任，人品不怎么样。所以我离开这家百年老奴隶主的时候，这件事是有一定的影响的。此乃后话。
　　这个病例给了我一个强烈的暗示：羊水栓塞应该是羊水过敏!没想到，后来越来越多的专业人士，也持这个观点。
　　在我刚做主任的时候，有个患者就没有这么幸运了。那是一个6.1儿童节的早上6点钟，我被叫到医院。一个助产士的亲戚顺产后阴道一直流血不止。我与恩师陈涤瑕教师一起去抢救这个患者。我们排除了一切导致产后出血的病因后，认定这个患者是羊水栓塞。在确定诊断后采取了一切治疗羊水栓塞的措施，但这个患者最后还是在当天下午4点多离开了这个世界。后来在切下的子宫标本中，发现了羊水栓子。后来几次与陈教授讨论这个案例的教训：诊断的太晚(其实从患者分娩到我们诊断为羊水栓塞也就几个小时)是我们两人都认可的教训。从那以后，对羊水栓塞“宁可误诊，不可误治”就成了我的口头禅。如果在第一时间内考虑羊水栓塞的话，就立即给患者抗过敏(地塞米松静注或者氢化可的松静滴)、高频给氧治疗。这是最重要的治疗手段。即使误诊了，给一个正常人这点措施，也不会对患者造成任何明显的伤害。这与延误抢救相比，简直不值一提。
　　羊水栓塞可以发生在产前、产时或产后。我个人总结，羊水栓塞患者一般有三大类症状群：第一类是呼吸困难症候群：患者表现为大呼(或者大叫)一声后气急、心慌、胸闷、面色青紫发绀、呼吸困难等特征，多数发生在产前或临产前;第二类是以血压下降为特征的症候群：患者出现不明原因的、无法解释的血压下降、面色苍白、全身发冷、四肢抽搐等症状;第三类多数发生在产后，表现为不明原因的持续不断的阴道出血，而且血液不凝;简言之，就是出现不明原因的弥漫性血管内凝血的表现。这类患者的休克症状与患者的出血量往往不符。由于产后出血有四大原因，如产后子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘残留以及全身血液系统疾病等，所以一定要排除这些因素后才能临床诊断。所以这类患者最容易被忽略和延误诊断。这些症状交叉出现，最后都要经过一个阶段：产后大出血和弥漫性血管内凝血。所谓产后出血，指阴道产产妇产后24小时内出血量超过500mL，而剖宫产患者，则需要超过1000mL才可以诊断为产后出血。个人理解，如果患者到了这个阶段才处理，没有将病情控制在早期，没有在血凝系统发生病理变化之前及时干预的话，后续的治疗将会非常具有挑战性。
　　羊水栓塞的第一个特点是具有不可预测性。所有患者在产前检查的过程中都是正常的，这也是所有家属在发生这类不幸事件后，与医疗单位发生纠纷的主要原因，也是媒体记者吸引眼球的不二法宝。
　　羊水栓塞的第二个特点是病情非常凶险。近1/3患者从发病到死亡仅仅只有30分钟。如此快捷的死亡经过，令好多人失去了被抢救的机会，也令所有的家属无法理解，当然包括我们医生。所以要老百姓对所有疾病都有所谓的知情选择权，实际上是置患者于死地。因为这个疾病的早期诊断是那么的不确定，病情又是那么的凶险而快捷，医务人员在抢救过程中哪里有那么多时间跟你废话?
　　羊水栓塞的第三个特点是高死亡率。多数报道是60%，但最高的报道是90%。正因为死亡率高，所以有些明显的产后出血导致的死亡，有时也有医院把它当做一个框。这真的是中国学术界的悲哀。